Der Hybrid-DRG-Katalog wird im kommenden Jahr plangemäß um neue Eingriffe erweitert. Darauf haben sich die Kassenärztliche Bundesvereinigung, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Kassen verständigt. Zusätzlich zu den 244 im aktuellen Katalog enthaltenen Eingriffen umfasst die Vereinbarung rund 100 neue Codes nach dem Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS), die sich auf die folgenden Leistungsbereiche verteilen:
Neue Leistungsbereiche:
- Endoskopische Untersuchungen/Eingriffe an der Galle, Leber und Pankreas
- Proktologische Eingriffe bei Analfisteln
- Eingriffe an Hoden und Nebenhoden
- Brusterhaltende Operationen der Mammachirurgie
- Osteosynthetische Versorgung von Schlüsselbeinfrakturen
Bereits im aktuellen Katalog enthaltene Leistungsbereiche:
- Hernienchirurgie
- Operationen am Sinus pilonidalis
Die Vereinbarung findet auf den Zeitraum vom 1. Januar bis 31. Dezember 2025 Anwendung. Die KBV, die DKG und der GKV-Spitzenverband sind gesetzlich verpflichtet, den Leistungskatalog künftig alle zwei Jahre zu überprüfen und erforderlichenfalls anzupassen.
Vergütungshöhe steht noch nicht fest
Die Leistungen werden (einheitlich für den ambulanten und stationären Bereich) über Fallpauschalen vergütet. Deren Höhe für 2025 ist von den Vertragspartnern spätestens bis zum 31.12.2024 zu vereinbaren. Die vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) und dem Institut des Bewertungsausschusses (InBA) durchzuführende Kalkulation der Fallpauschalen richtet sich nach einem speziellen Berechnungsschema, das über eine spezifische Analyse der Sachkosten für eine sachgerechte Vergütung sorgen soll. Die beiden Institutionen haben darüber hinaus die Aufgabe, die Zuordnung der OPS-Codes zu den Hybrid-DRG und die Abgrenzung von den DRG vorzunehmen.
Kommentar:
Mit der Erweiterung des Katalogs ambulanter Eingriffe nach § 115b SGB V und der speziellen sektorengleichen Vergütung (§ 115f SGB V) sollen Anreize für eine Substitution stationärer durch kostengünstigere ambulante Eingriffe geschaffen werden. Die Vertragspartner gehen davon aus, dass – basierend auf dem neuen Katalog 2025 – rund 400.000 vollstationäre Fälle vermieden werden könnten. Die neuen ambulanten Leistungen und Vergütungen sorgen gleichzeitig für mehr Wettbewerb zwischen dem ambulanten und stationären Bereich.
Abrechnung(sprozess): noch viele Fragen offen
Indessen ist die Abrechnung der neuen Leistungen komplex. Zum einen können die Leistungen direkt mit den Krankenkassen oder alternativ über die KV oder einen Dienstleister abgerechnet werden. Zum andern müssen die Operationen und Prozeduren den Hybrid-DRG (die ca. 30 bis 60% unter der Vergütung der entsprechenden regulären Hauptabteilungs-DRG liegen) zugeteilt werden. Grundlage der Zuordnung der Leistungen zu einer Hybrid-DRG ist ein vom InEK erstelltes Definitionshandbuch, das mithilfe zertifizierter „Grouper-Software“ umgesetzt wird. Bei der Zuordnung werden nach diesem – bislang nur von den Krankenhäusern genutzten – Verfahren nicht nur die OPS, sondern auch die Haupt- und Nebendiagnosen (nach ICD-10), die Verweildauer und der Komplexitätsgrad nach dem Patient Clinical Complexity Level (PCCL) berücksichtigt. Noch unterstützen die Praxisverwaltungssysteme (PVS) die Abrechnung von Diagnosis Related Groups (DRG) nicht und auch die Krankenkassen verfügen in der Regel noch nicht über die für das neue Abrechnungsverfahren erforderliche Technik.
Übergangsweise Abrechnung nach dem EBM über Pseudoziffern
Vertragsärzte können deshalb die Hybrid-DRG zunächst provisorisch im Rahmen der Quartalsabrechnung mit der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) zum Ansatz bringen. Das von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und dem GKV-Spitzenverband rückwirkend zum 1.1.2024 vereinbarte Verfahren basiert auf der Angabe einer Pseudo-Gebührenordnungsposition und der Kennzeichnung der Hauptdiagnose. Voraussetzung ist eine elektronische Übermittlung und eine Beauftragung durch den Arzt. Mittlerweile stellen einige KVen ihren Mitgliedern spezielle Grouper für die Hybrid-DRG zur Verfügung. Ab dem 1.1.2025 müssen die Krankenkassen dann für das neue Abrechnungsverfahren gerüstet sein. Sie sind verpflichtet, die Rechnungen der Ärzte im Regelfall innerhalb von 21 Tagen zu begleichen.
Quellen: