Die Abrechnung von ärztlichen Leistungen bei Kassenpatienten (GKV-Versicherten) erfolgt gemäß § 87 Abs. 2 SGB V nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen (EBM). Der EBM legt zum einen fest, welche ärztlichen Leistungen überhaupt bei der Behandlung von Kassenpatienten berechnungsfähig sind. Leistungen, die im EBM nicht aufgeführt sind, können somit bei Kassenpatienten nicht abgerechnet werden. Zum anderen regelt der EBM, welche ärztlichen Leistungen von den jeweiligen Fachgruppen abgerechnet werden können und welche nicht. Im Gegensatz zur GOÄ, die im Wesentlichen nur Einzelleistungen enthält, sind viele Leistungen im EBM in Form von Pauschalen (Versicherten- und Grundpauschalen, Zusatzpauschalen) zusammengefasst. Darüber hinaus gibt es in den regionalen Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) Vereinbarungen über die Vergütung von Leistungen, die nicht im EBM enthalten sind. Dazu gehören insbesondere Schutzimpfungen und Disease-Management-Programme (DMP).
Mit Ausnahme der Laborleistungen der Abschnitte 32.2 und 32.3 sowie der Kostenpauschalen des Kapitels 40 sind alle Leistungen im EBM in Punkten bewertet. Diese Bewertung in Punkten soll das wertmäßige Verhältnis der Leistungen untereinander ausdrücken. Die Bruttovergütung für die betreffende ärztliche Leistung ergibt sich aus der Multiplikation der Punktzahl mit dem jeweils geltenden Punktwert. Dieser Punktwert, im SGB V als Orientierungswert bezeichnet, ist vom Bewertungsausschuss für das Jahr 2021 bundeseinheitlich mit 11,1244 Cent festgelegt worden. Dies entspricht einer Erhöhung im Vergleich zu 2020 um 1,25%. Die KVen können mit den Krankenkassen eine regionale Gebührenordnung oder Zu- und Abschläge auf den Orientierungswert vereinbaren.
Quelle: E-MARKTWISSEN
Unser Kommentar/Praxistipp ist nur für ATLAS MEDICUS® Kunden ersichtlich.