Jede Krankenkasse zahlt an die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) für die gesamte vertragsärztliche Versorgung eine Gesamtvergütung. Mit der Gesamtvergütung sind alle vertragsärztlichen Leistungen und damit verbundene Kosten abgedeckt.

Diese Gesamtvergütung setzt sich aus zwei Bereichen zusammen:

• der sogenannten morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) und
• der sogenannten extrabudgetären Vergütung (EGV)

Die Zahlungen der Krankenkassen

Die Zahlungen der Krankenkassen betrugen im Jahre 2020 ca. 42,7 Mrd. Euro. Davon entfielen ca. 24,5 Mrd. Euro (57,3%) auf die MGV und 18,2 Mrd. Euro (42,7%) auf die EGV. Die KV verteilt das MGV-Honorar nach einem bestimmten Schlüssel an die Ärzte ihres Bereichs. Die Leistungen der EGV werden von den Krankenkassen grundsätzlich in voller Höhe vergütet und von der KV ungekürzt an den Arzt ausgezahlt.

Die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung

Für jedes Quartal wird auf KV-Ebene zwischen den Krankenkassen und den KVen die Höhe der morbiditätsorientierten Gesamtvergütung (MGV) ermittelt. Basis für die Berechnung der MGV ist der sogenannte vereinbarte Behandlungsbedarf für die Leistungen der MGV – ausgedrückt in Punktzahlen des EBM – für alle Versicherten aller Krankenkassen mit Wohnort im Bereich der jeweiligen KV. Dieser Behandlungsbedarf wird sodann mit dem aktuellen Orientierungswert multipliziert und ergibt die MGV für das jeweilige Quartal und die jeweilige KV.

Beispiel: Der vereinbarte Behandlungsbedarf für eine KV beträgt 120 Mio. Punkte. Multipliziert mit dem Orientierungswert von 11,4915 Cent ergibt dies eine von den Krankenkassen an die KV zu zahlende MGV von ca. 13,8 Mio. Euro.

Die extrabudgetären Leistungen (EGV)

Der im Wesentlichen bundesweit gültige Katalog der von den Krankenkassen außerhalb der MGV zu vergütenden Leistungen (extrabudgetäre Leistungen) umfasst folgende Bereiche:*

• Vergütungen für Leistungen, die im Rahmen besonderer, nicht für alle Kassen gültiger Verträge vereinbart worden sind
• Vergütungen für bundesweit und regional vereinbarte, nicht im EBM enthaltene Wegepauschalen sowie Leistungen im GOP-Bereich ≥ 80000,
• belegärztliche (kurativ-stationäre) Leistungen
• Ambulantes Operieren einschließlich Begleitleistungen, PTK, Koloskopie und ERCP
• Prävention einschließlich Mammographie-Screening, Hautkrebs-Screening und Neugeborenen-Hörscreening
• Durchführung von Vakuumstanzbiopsien
• Strahlentherapie
• Leistungen der künstlichen Befruchtung einschließlich Begleitleistungen, mit Ausnahme reproduktionsmedizinischer Beratungsleistungen nach den GOP 08520 und 08521
• Leistungsbezogene Kostenpauschalen für Sach- und Dienstleistungen bei Behandlungen mit renalen Ersatzverfahren und extrakorporalen Blutreinigungsverfahren
• Zusatzpauschalen ärztliche Betreuung bei Apheresen
• Leistungen der spezialisierten Versorgung HIV-infizierter Patienten
• Verordnung der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung
• Varicella-Zoster-Virus-Antikörper-Nachweis
• Balneophototherapie
• Antrags- und genehmigungspflichtige Leistungen der Psychotherapie aller Arztgruppen sowie probatorische Sitzungen der in § 87b Abs. 2 Satz 4 SGB V genannten Arztgruppen
• Leistungen der Nephrologie und Dialyse
• Leistungen der pädiatrischen Nephrologie und Dialyse sowie pädiatrische Versichertenpauschalen, wenn in demselben Behandlungsfall Leistungen des Abschnitts 4.5.4 EBM abgerechnet werden
• Transurethrale Therapie mit Botulinumtoxin
  bis 31.03.2023: Verordnung von medizinischer Rehabilitation
• Leistungen im Zweitmeinungsverfahren mit Ausnahmen
• Neuropsychologische Leistungen
• MRSA-Diagnostik und Therapie
• HIV-Resistenztestung
• Osteodensitometrie zum Zweck der Optimierung der Therapieentscheidung
• Kapselendoskopie
• Intravitreale Medikamenteneingabe
• Weiterführende sozialpädiatrisch orientierte Versorgung
• Zuschläge zur Pauschale für die fachärztliche Grundversorgung
• Kostenpauschale für Sachkosten im Rahmen des Umgangs, der Beschaffung, Lagerung, Materialverwaltung, Abfallbeseitigung und Entsorgung im Zusammenhang mit der Erbringung der Leistung entsprechend GOP 17372 bei Verwendung von Radium-223-dichlorid
• Diagnostische Positronenemmissionstomographie (PET) mit technischer Bildfusion einer diagnostischen Computertomographie (CT)
• Spezialisierte geriatrische Diagnostik und Versorgung
• Besondere genetische Untersuchungen
• Leistungen zur Förderung der Delegation
• Kooperations- und Koordinationsleistungen
• Herzkatheteruntersuchung
• Medikationsplan
• bis 30.06.2023: Elektronischer Arztbrief
• Telekonsiliarische Befundbeurteilung von Röntgen- und CT-Aufnahmen
• Anleitung zur Selbstanwendung eines Real-Time-Messgerätes zur kontinuierlichen interstitiellen Glukosemessung
• Videosprechstunde und Videofallkonferenz
• Psychotherapeutische Sprechstunde und psychotherapeutische Akutbehandlung
• Epilation mittels Lasertechnik bei Mann-zu-Frau-Transsexualismus
• Verordnung von Cannabis
• HLA-Antikörperdiagnostik
• Notfalldatenmanagement
• Vermeidung nosokomialer Infektionen – postoperative Wundinfektion
• Hyperbare Sauerstofftherapie bei diabetischem Fußsyndrom
• Messung der myokardialen fraktionellen Flussreserve bei koronarer Herzkrankheit
• Extrakorporale Stoßwellentherapie bei Fasciitis plantaris
• Versorgungsplanung gemäß der Vereinbarung nach § 132g Abs. 3 SGB V
• Leistungen, die gemäß Fachinformation des Arzneimittels bzw. Empfehlungen des Bundesinstitutes für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) zu seiner Anwendung zwingend erforderlich sind
• Hornhautvernetzung mit Riboflavin
• Optische Kohärenztomographie
• Biomarkerbasierter Test beim primären Mammakarzinom
• Kostenpauschale bei Durchführung der Liposuktion beim Lipödem Stadium III
• Untersuchung auf das Vorliegen einer Infektion mit dem beta-Coronavirus SARS-CoV-2
• Leistungsbezogene Kostenpauschalen bei Verwendung endoskopischer Zusatzinstrumente als Einmalprodukte
• Vakuumversiegelungstherapie von Wunden
• Videokonsilium gemäß § 1 Abs. 5 der Telekonsilien-Vereinbarung
• Einsatz von Tumortherapiefeldern beim Glioblastom
• Erstbefüllung und Unterstützungsleistungen im Zusammenhang mit der elektronischen Patientenakte
• Leistungen im Zusammenhang mit digitalen Gesundheitsanwendungen
• Leistungen der Kryokonservierung von Ei- oder Samenzellen oder Keimzellgewebe sowie entsprechende medizinische Maßnahmen wegen keimzellschädigender Therapie
• Interstitielle LDR-Brachytherapie mit permanenter Seed-Implantation zur Behandlung von Patienten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom
• Unterkieferprotrusionsschiene bei Schlafapnoe
• Förderung der Gruppenpsychotherapie
• Telemonitoring bei Herzinsuffizienz

*zugehörige EBM-Abschnitte, GOP und Erläuterung sind in Chefsache zu finden.

Kommentar:

“Mehr Infos zu allen Fragen rund um das Management einer Arzt- oder Zahnarztpraxis finden Sie in “Chefsache” unter https://www.gesundheitsmarktwissen.de/. Der Anspruch dieses XXL-Werkes ist es, zu allen Fragen rund um das Management einer Arzt- oder Zahnarztpraxis eine fundierte Hilfestellung zu bieten.

Neben “Chefsache” finden Sie in unserem digitalen Wissensportal Gesundheitsmarktwissen zahlreiche weitere fachgruppenspezifische Marktstudien und Publikationen mit vielen wirtschaftlichen Daten, die keine Managementfragen für die Heilberufe und deren Beratung offenlassen.”

Quelle: GESUNDHEITSMARKTWISSEN