Zum 1.7.2026 wird in der hausärztlichen Versorgung eine neue Versorgungspauschale für chronisch kranke Patienten mit geringem Betreuungsbedarf eingeführt. Grundlage ist ein Beschluss des Bewertungsausschusses zur Anpassung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM).
Bislang mussten chronisch Kranke für die Abrechnung der Versicherten- beziehungsweise Chronikerpauschale mindestens einmal pro Quartal persönlich die Arztpraxis aufsuchen. Mit der neuen Regelung wird nun für definierte Patientengruppen eine halbjährliche Versorgungspauschale eingeführt. Ziel ist es, sowohl Patienten als auch Hausarztpraxen von medizinisch nicht erforderlichen Quartalskontakten – etwa für Folgerezepte oder Routinekontrollen – zu entlasten.
Künftig reicht in bestimmten Fällen ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt innerhalb von sechs Monaten aus. Voraussetzung ist, dass der Patient zwischen 18 und 74 Jahre alt ist und lediglich an einer einzelnen chronischen Erkrankung leidet, die keinen intensiven Betreuungsbedarf und nur ein verschreibungspflichtiges Arzneimittel erfordert. Die neue Regelung erfasst insbesondere Patienten mit essenzieller Hypertonie ohne hypertensive Krise, bestimmten Schilddrüsenerkrankungen, Fettstoffwechselstörungen sowie idiopathischer Gicht. Weitere Voraussetzung ist eine kontinuierliche hausärztliche Betreuung: Der Patient muss dieselbe Praxis in den vergangenen vier Quartalen in mindestens drei Quartalen aufgesucht haben. Dabei sind mindestens zwei Arzt-Patienten-Kontakte erforderlich; einer davon kann im Rahmen einer Videosprechstunde erfolgt sein.
Für die Abrechnung der neuen GOP 03100 gelten folgende Regelungen:
- Die Pauschale ist nach Altersgruppen differenziert ausgestaltet und beträgt für Patienten im Alter von 19 bis 54 Jahren 356 Punkte (45,36 €). Für Patienten zwischen 55 und 75 Jahren liegt die Vergütung bei 403 Punkten (51,34 €). Die GOP 03100 darf maximal zweimal je Krankheitsfall und nicht in zwei aufeinanderfolgenden Quartalen abgerechnet werden. Mit ihrer Berechnung sind die Versichertenpauschale, die Chronikerpauschale sowie der Zuschlag für den Medikationsplan abgegolten.
- Ist im Folgequartal aufgrund eines erhöhten Betreuungsbedarfs dennoch ein weiterer Arztkontakt erforderlich, kann ergänzend der Zuschlag bei intensivem Betreuungsbedarf (GOP 03110) angesetzt werden. Auch dieser Zuschlag ist altersabhängig ausgestaltet und beträgt für Patienten zwischen 19 und 54 Jahren 152 Punkte (19,37 €) sowie für Patienten zwischen 55 und 75 Jahren 173 Punkte (22,04 €). Die Abrechnung des Zuschlags ist auf 8 % der entsprechenden Behandlungsfälle begrenzt.
Darüber hinaus setzt die zuständige Kassenärztliche Vereinigung (KV) bei Abrechnung der Versorgungspauschale automatisch eine neue, ebenfalls für zwei Quartale geltende Vorhaltepauschale (GOP 03043) einschließlich möglicher Zuschläge zu. Details zu den Abrechnungsregelungen finden sich bei den regionalen KVen.
Kommentar:
Die Einführung der neuen Versorgungspauschale geht auf das Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetz (GVSG) zurück, das noch unter Ex-Gesundheitsminister Karl Lauterbach beschlossen wurde. Ursprünglich war eine Ganzjahrespauschale für chronisch kranke Patienten angedacht, die Hausarztpraxen spürbar entlasten sollte. Die nun verabschiedete Regelung fällt dagegen deutlich restriktiver aus und ist zudem an detaillierte Voraussetzungen geknüpft. So ist der Kreis der anspruchsberechtigten Patienten sehr eng gefasst und dürfte nur einen vergleichsweise kleinen Teil der hausärztlichen Patienten betreffen. Gerade multimorbide und ältere Patienten, die den Versorgungsalltag in den Praxen prägen, werden von der Neuregelung nicht erfasst. Hinzu kommen detaillierte Vorgaben und Ausschlusskriterien, die die praktische Anwendung komplex machen. Ob die neue Halbjahrespauschale unter diesen Voraussetzungen tatsächlich zur beabsichtigten Entlastung der Praxen beiträgt oder vor allem neue Abrechnungs- und Prüfregelungen und damit weitere Bürokratie schafft, dürfte sich daher erst im Praxisalltag zeigen.
Quellen:
