Praxiswissen

1.7  Abrechnung in der Arzt- und Zahnarztpraxis

Das Kapitel 7 befasst sich mit der gesetzlichen sowie privaten Abrechnung in der Arzt- und Zahnarztpraxis und enthält viele Tipps rund um dieses wichtige finanzielle Thema.

Besonderheiten für Berufsausübungsgemeinschaften

Berufsausübungsgemeinschaften (BAG) sind Gemeinschaftspraxen mit einem weiteren oder mehreren Praxisinhabern und Medizinischen Versorgungszentren (MVZ). Diese werden entsprechend der gesetzlichen Vorgabe besonders gefördert: Zum einen erhalten arztgruppen- und schwerpunktgleiche (Teil-)Berufsausübungsgemeinschaften oder Arztpraxen mit angestellten Ärzten derselben Arztgruppe/desselben Schwerpunktes einen Aufschlag in Höhe von 10 % (Haus- und Kinderärzte: 22,5 %) auf die jeweiligen Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschalen nach dem EBM. Zum anderen werden die RLV-Budgets unter bestimmten Voraussetzungen um einen prozentualen Zuschlag erhöht.

Dieser sogenannte BAG-Zuschlag wird in den 11 KVen, die die RLV-Systematik fortsetzen, nach unterschiedlichen Kriterien berechnet:

Fachgleiche BAG und Praxen mit angestellten Ärzten der gleichen Arztgruppe, die nur an einem Standort tätig sind, erhalten in den meisten KVen einen Zuschlag von 10 % auf das RLV.

Bei standortübergreifenden fachgleichen BAG und bei fachübergreifenden BAG, Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) und Praxen mit angestellten Ärzten, in denen mehrere Ärzte unterschiedlicher Arztgruppen tätig sind, richtet sich der BAG-Zuschlag überwiegend nach dem sogenannten Kooperationsgrad. Als Kooperationsgrad wird dabei die Anzahl der Fälle verstanden, die in demselben Behandlungsfall durch mehrere Ärzte der BAG behandelt wurden. Konkret wird der Kooperationsgrad nach folgender Formel berechnet:

Kooperationsgrad in Prozent = ((Summe der RLV-relevanten Arztfälle / Summe der RLV-relevanten Behandlungsfälle) - 1) x 100

Beispiel: Eine Gemeinschaftspraxis, bestehend aus drei Ärzten hat im Vorjahresquartal 3.000 Behandlungsfälle abgerechnet. Auf Arzt A entfallen 1.400 Arztfälle, auf Arzt B 1.100 Arztfälle und auf Arzt C 950 Arztfälle – insgesamt also 3.450 Arztfälle. Daraus errechnet sich nach obiger Formel ein Kooperationsgrad von 15 %.

In den meisten KVen beträgt der BAG-Zuschlag bei diesen Kooperationsformen zwischen 10 % und 20 % – einen Kooperationsgrad von mindestens 10 % vorausgesetzt. In einigen KVen beträgt dieser Zuschlag jedoch bis zu 40 %.

  Zum Kapitel 7.1.6 Besonderheiten für Berugsausübungsgemeinschaften

Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL)

Der Begriff IGeL wurde von der KBV im Jahr 1998 geprägt. Geläufige Beispiele sind die Glaukomfrüherkennung bei Augenärzten, die ergänzende onkologische Prävention mittels Ultraschall beim Frauenarzt, die Impfberatung vor einer Fernreise oder das Attest zur Befreiung vom Sportunterricht (vgl. Tabelle IGeL: Kategorien und Beispiele). Die Zahl der IGeL wird mittlerweile auf mehrere Hundert geschätzt. Viele IGeL wurden in der Vergangenheit als kostenloser Service der Praxis erbracht. Heute stellen die Leistungen für einige Praxen eine wichtige Einkommensquelle dar. Abgesehen davon sind Ärzte (außer in Einzelfällen und bei Familienangehörigen) rechtlich zu einer Liquidation ihrer Leistungen verpflichtet. IGeL sind ärztliche Leistungen, die nicht Bestandteil des Regelleistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung sind. Die entsprechenden Kosten sind daher von den Patienten selbst zu tragen (sog. Selbstzahlerleistungen). Dabei handelt es sich um Leistungen (vgl. IGeLMonitor 2023),

• die aus gesetzlicher Sicht nicht unter die Aufgaben der GKV fallen (z. B. Atteste und Reiseimpfungen),

• die über eine medizinisch ”notwendige” Versorgung hinausgehen oder nicht ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind,

• für deren Nutzen noch keine ausreichenden Belege vorliegen (z. B. innovative Leistungen). In diesen Fällen kann es nach einem entsprechenden G-BA-Beschluss zu einem Übergang einer IGeL in den Regelleistungskatalog kommen.

IGeL dürfen nur dann erbracht werden, wenn sie aus medizinischer Sicht vertretbar sind (Mindestforderung: ausgeglichenes Nutzen-Schaden-Verhältnis) und der Patient die Leistung ausdrücklich wünscht.

  Zum Kapitel 7.3.6 Individuelle Gesundheitsleistungen