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Praxiswissen

Managementwissen für Ärzte, Zahnärzte und deren Berater

XXL 763 Kapitel
250 € Lizenzpreis
Praxiswissen

Praxiswissen ist die konsequente Weiterentwicklung des bekannten „Jahrbuchs für Ärzte und Zahnärzte“. In digitaler Form ist es der ideale mobile Begleiter für alle betriebswirtschaftlichen Belange rund um die Arztpraxis mit unzähligen hilfreichen Informationen rund um die Praxisführung. Es ist ein facettenreicher Ratgeber für den Arzt, Zahnarzt und deren Berater gleichermaßen.

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14.1.10.9  Abrechnungsprüfung

Die KV und die Krankenkassen überprüfen zusammen gemäß § 106 a SGB V Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnung in der ärztlichen Versorgung. Der Gesetzgeber hat hierzu vorgeschrieben, dass die KV und die Krankenkassen Prüfvereinbarungen festlegen müssen.

Überprüfung der Abrechnungen

Die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen wird nach wie vor von der KV überprüft. Sie prüft, ob die abgerechneten Leistungen mit dem EBM übereinstimmen und ob erforderliche Begründungen für die Leistungen bzw. fachfremden Leistungen oder die dafür erforderlichen Genehmigungen vorliegen. Bei unrechtmäßigen Abrechnungen erlässt die KV einen anfechtbaren Bescheid mit Honorarkürzungen oder weitreichenderen Maßnahmen. Dagegen kann der Arzt Widerspruch einlegen und bei einem möglichen negativen Widerspruchsbescheid Klage beim Sozialgericht einreichen.

Plausibilitätsprüfung

Bei der Plausibilitätsprüfung wird insbesondere der Umfang der am Tag abgerechneten Leistungen mit Blick auf den damit verbundenen Zeitaufwand des Arztes geprüft. Diese Prüfung wird auch von der KV nach einem von der KBV und den Krankenkassen vereinbarten Zeitrahmen durchgeführt. Dieser Zeitrahmen gibt vor, welches Leistungsvolumen abgerechnet werden kann. Die Krankenkassen überprüfen dagegen gemäß § 106 a III SGB V die Abrechnung hinsichtlich des Bestehens und des Umfangs der Leistungspflicht und die Zuzahlungsverpflichtungen. Sollten hier Unplausibilitäten festgestellt werden, kann eine gesonderte Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V beantragt werden. Das Ergebnis der Plausibilitätsprüfung wird dem Arzt in einem Bescheid mitgeteilt, den er anfechten kann. Hier muss der Arzt berücksichtigen, dass in diesen Fällen eine Mitteilung an den Disziplinarausschuss und die Ermittlungsbehörden ergehen kann.

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