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Praxiswissen

Managementwissen für Ärzte, Zahnärzte und deren Berater

XXL 761 Kapitel
250 € Lizenzpreis
Praxiswissen

Praxiswissen ist die konsequente Weiterentwicklung des bekannten „Jahrbuchs für Ärzte und Zahnärzte“. In digitaler Form ist es der ideale mobile Begleiter für alle betriebswirtschaftlichen Belange rund um die Arztpraxis mit unzähligen hilfreichen Informationen rund um die Praxisführung. Es ist ein facettenreicher Ratgeber für den Arzt, Zahnarzt und deren Berater gleichermaßen.

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Praxiswissen ist die konsequente Weiterentwicklung des bekannten „Jahrbuchs für Ärzte und Zahnärzte“. In digitaler Form ist es der ideale mobile Begleiter für alle betriebswirtschaftlichen Belange rund um die Arztpraxis mit unzähligen hilfreichen Informationen rund um die Praxisführung. Es ist ein facettenreicher Ratgeber für den Arzt, Zahnarzt und deren Berater gleichermaßen.

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5.1.5  Ressourcen-Allokation und Vergütung

Steuermittel
  • werden durch die Bundes- bzw. Länderministerien budgetiert

  • Ministerien für Gesundheit (Krankenversorgung; auf Landesebene: Investitionsmittel)
  • Ministerium für Bildung und Wissenschaft (Forschung)
  • Ministerium für Inneres (Versicherung für Beamte)
Krankenversicherungsbeiträge
  • fließen zunächst in den Gesundheitsfonds

  • Mittel aus dem Gesundheitsfonds werden unter Berücksichtigung der Morbiditätsstruktur (morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich, siehe unten) an die Kassen verteilt
  • mit dem 2020 verabschiedeten Gesetz für einen fairen Kassenwettbewerb reagierte der Gesetzgeber auf das Drängen einiger Krankenkassen auf eine Reform des Morbi-RSA und die Forderung nach einem fairen Kassenwettbewerb durch eine verbesserte Verteilung der Mittel. (siehe Näheres   Reformen im Gesundheitswesen)

Budgets
  • Budgets beruhen in Deutschland i. d. R. auf historischen Ausgabenmustern (nicht prospektiv) und werden immer auf Leistungserbringerseite definiert, d. h. sie orientieren sich an bestehenden Ausgaben
  • es gibt Budgets auf verschiedenen Ebenen und für verschiedene Leistungserbringer

  • es gibt individuelle Budgets (z. B. Budgets für individuelle Krankenhäuser oder Arztpraxen) und übergreifende Budgets (Arzneimittelbudgets für KV-Bezirke, Gesamtvergütung einer KV). Dementsprechend bedingen sie unterschiedliches Verhalten (Anreize)

Krankenhäuser
  • Krankenhäuser lassen sich nach verschiedenen Versorgungsstufen unterscheiden. Daneben gibt es spezialisierte Fachkliniken, Hochschulkliniken (klinische Forschung und Lehre) und Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen. Neben der vollstationären Versorgung erbringen Krankenhäuser auch teilstationäre, vor- und nachstationäre und zunehmend ambulante Leistungen. Krankenhäuser sowie Vorsorge- und Rehabilitationskliniken lassen sich unterscheiden nach Einrichtungen mit Versorgungsvertrag (Zulassung für die Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen) und ohne Versorgungsvertrag (ausschließliche Behandlung von Privatversicherten und Selbstzahlern) nach der Art des Trägers und der Rechtsform gliedern sich Krankenhäuser in öffentliche Einrichtungen (öffentlich-rechtlich selbstständige, öffentlich-rechtlich unselbstständige oder privatrechtliche Form), freigemeinnützige Einrichtungen (Träger der kirchlichen und freien Wohlfahrtspflege, Kirchengemeinden, Stiftungen oder Vereine) und private Einrichtungen. Die Häuser unterliegen unabhängig von der Trägerschaft denselben Verfahren der Regulierung und Finanzierung

  • Finanzierungssystem: Für Krankenhäuser, die im Krankenhausplan aufgenommen sind, gilt das Prinzip der dualen Finanzierung. Die Länder haben für die Investitionen aufzukommen, die Kosten für den laufenden Betrieb sind von den Krankenkassen zu tragen. Die Länder kamen/kommen ihrer Finanzierungsverpflichtung nur unzureichend nach, weshalb bei den Krankenhäusern ein beachtlicher Investitionsstau besteht. Seit 2016 verwaltet das Bundesversicherungsamt den Strukturfonds des Krankenhausstrukturgesetzes (rund. 1 Mrd. €) zur Anpassung der Versorgung an die regionalen Gegebenheiten. Dieser liefert die notwendigen Mittel für die Schließung von Kliniken, die Umwandlung z. B. in Pflege- und Reha-Zentren oder Palliativstationen sowie zur Konzentration von Krankenhausstandorten. Daneben sind Vergütungszuschläge/-abschläge für gute/schlechte Qualität geplant

  • Leistungsvergütung: Jedes Krankenhaus verhandelt jährlich prospektiv mit den Krankenkassen sein Jahresbudget zur Vergütung der voll- und teilstationären Krankenhausleistungen. Die meisten stationären Leistungen werden über Fallpauschalen (DRG) honoriert. Aus der Menge der DRG wird der Casemix (= Summe der Bewertungsrelationen der Klinik) berechnet. Die Multiplikation des Casemix mit dem Landesbasisfallwert (landeseinheitlicher Preis für Krankenhausleistungen) ergibt das Budget. Bei Mengenabweichungen greifen im darauffolgenden Jahr spezielle Ausgleichsverfahren
Ambulanter SektorVerteilung an ambulante Leistungserbringer innerhalb der GKV
  • Krankenkassen verhandeln mit Vertretern der ambulanten Leistungserbringer (meist Kassenärztliche Vereinigungen). Mit den jeweiligen KVen schließen Kassen Kollektivverträge ab, in denen die sogenannte morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV) als Ausgabenobergrenze für den jeweiligen KV-Bezirk festgelegt ist. Um den Wettbewerb zu stärken und die Sektorengrenzen zu überwinden, sollen innovative Versorgungsmodelle implementiert werden. Dazu sind seit einigen Jahren auch Selektiv- bzw. Direktverträge möglich. Damit können Kassen selektive Einzelverträge mit individuellen Anbietern machen (z. B. im Rahmen der besonderen Versorgung nach § 140a SGB V oder der hausarztzentrierten Versorgung nach § 73b SGB V). Das Gesamtverteilungsvolumen der KVen wird um das Volumen der Selektivverträge bereinigt

Ärztliche Vergütung, GKV
  • Verteilung an die Leistungserbringer (z. B. Vertragsärzte und andere ermächtigte Leistungserbringer) erfolgt durch die jeweilige KV auf der Basis des sogenannten Honorarverteilungsmaßstabs. Mehr zum einheitlichen Bewertungsmaßstab EBM (siehe ausführlich  Abrechnung in der Arzt- und Zahnarztpraxis)

  • Vertragsärzte dürfen darüber hinaus sogenannte individuelle Gesundheitsleistungen - kurz IGeL - gegen Selbstzahlung erbringen (siehe ausführlich   Abrechnung in der Arzt- und Zahnarztpraxis)

  • in den letzten Jahren wurde die Monopolstellung der KV aufgebrochen und zunehmend mehr individuelle Verträge zwischen Ärztevertretern und Kassen möglich (z. B. Hausarztverträge)

Ärztliche Vergütung, PKV

Leistungen für Privatpatienten werden nach dem Einzelleistungsprinzip vergütet und dem Patienten in Rechnung gestellt. Die ausstehende Reform der GOÄ ist seit 2012 noch nicht finalisiert worden (siehe   Privatabrechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte). Für die privaten Krankenversicherungen gelten folgende Gebührenordnungen:

  • GOÄ - Gebührenordnung für Ärzte

  • GOZ - Gebührenordnung für Zahnärzte

  • GebüH - Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker

  • Diverse Gebührenordnungen für Hebammen

    Es dürfen nur Leistungen in Rechnung gestellt werden, die sinnvoll und notwendig sind. Leistungen, die darüber hinausgehen, dürfen nur berechnet werden, wenn sie auf Verlangen des Zahlungspflichtigen erbracht worden sind (§ 1 Abs. 2 GOÄ).

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