Pflege+ Versicherung

2.2.2  Prämienanpassungen in der Pflegezusatzversicherung

Versicherungsprämien und Prämienanpassungen

Der Versicherte erwirbt für seine Prämienzahlung einen Anspruch auf die vereinbarten Leistungen aus seinem Versicherungsvertrag, solange der Vertrag fortbesteht.

Es ist der Regelfall, dass sich im Zeitablauf Versicherungsprämien ändern. Prämienänderungen sind sowohl bei unveränderten vertraglichen Leistungen als auch bei vertraglichen Änderungen (z. B. der Nachversicherung von Mehrleistungen) möglich.

Prämienanpassung bei unveränderten vertraglichen Leistungen

Für die Prämienanpassungen sind insbesondere folgende Merkmale der von der Privaten Krankenversicherung angebotenen Pflegezusatzversicherungen relevant¹⁴ :

• Private Pflegezusatzversicherungsverträge sind grundsätzlich lebenslang vertraglich vereinbart.¹⁵

• Die Prämienhöhe ist im Wesentlichen vom Umfang der vereinbarten Versicherungsleistungen, dem Alter der versicherten Person sowie der unternehmensindividuellen Kalkulation des Versicherers abhängig.

• Die bei Vertragsschluss vereinbarten Prämien dürfen aufgrund des zunehmenden Alters nicht steigen.

• Die zukünftig zu erwartende Änderung externer Umstände (z. B. Inflation, Zinsänderungen) darf der Versicherer bei der aktuellen Prämienberechnung nicht berücksichtigen.

Diese Merkmale haben eine grundlegende Bedeutung, da sie sowohl beim Vertragsschluss als auch während der vertraglichen Fortführung auf die Prämienbelastung wirken und damit die wirtschaftliche Planbarkeit wesentlich beeinflussen. Sie führen auch dazu, dass sich mitunter sprunghafte Prämiensteigerungen ergeben.

Mit zunehmendem Alter steigt das Pflegerisiko - entsprechend müssen Pflegezusatzversicherungen für ältere Menschen mehr Versicherungsleistungen erbringen als für jüngere Menschen. Damit die Versicherungsverträge über die gesamte Vertragsdauer (= lebenslang) eine gleichbleibende Prämie ermöglichen, wird ein Teil der gezahlten Prämie in den frühen Vertragsjahren angespart und verzinst (sogenannte Alterungsrückstellungen).¹⁶ Wenn in späteren Vertragsjahren die Ausgaben für Versicherungsleistungen steigen, werden die angesparten und verzinsten Alterungsrückstellungen verwendet, um die gleichbleibende Prämie zu finanzieren.

Für die individuell zu zahlende Prämie sind daher v.a. die folgenden Größen maßgeblich, die der Versicherer zunächst zu Vertragsbeginn kalkuliert:

• der durchschnittliche Betrag, den der Versicherer benötigt, um die Versicherungsleistungen erbringen zu können;

• das Alter der versicherten Person zu Vertragsbeginn - sowie entsprechend seine durchschnittliche Lebenserwartung und damit der zeitliche Umfang für die Bildung und Verwendung der Alterungsrückstellungen;

• der Zinssatz für die Bildung der Alterungsrückstellungen (= Rechnungszins).¹⁷

Diese Größen müssen die Versicherer als Rechnungsgrundlagen aus aktuellen Erhebungen ermitteln und bei der Prämienkalkulation ansetzen.

Die grundlegende Funktionsweise der Kapitaldeckung wird in  Unterabschnitt 2.4.2 “Ergänzung der Gesetzlichen Pflegeversicherung: Finanzierung im Umlage oder Kapitaldeckungsverfahren” beschrieben.

Ursachen und Auslöser für sprunghafte Prämiensteigerungen

Für private Pflegeversicherungsverträge ist rechtlich vorgeschrieben, wann eine Prämienanpassung rechtlich zulässig ist.

Die aktuell geltende Regulierung sieht vor, dass die Versicherer bei der Prämienkalkulation keine zukünftigen Änderungen der Rechnungsgrundlagen “einpreisen” dürfen. Es ist also nicht zulässig, Annahmen zu berücksichtigen, inwieweit sich z. B. bei den heute 30-jährigen Versicherten in den nächsten 50 Jahren die Versicherungsleistungen entwickeln und diese von den Versicherungsleistungen für die heute 80-jährigen Versicherten abweichen. Für die Zukunft anzunehmende steigende Ausgaben für Versicherungsleistungen (z. B. bedingt durch Inflation, Lohn- und Gehaltssteigerungen für Pflegekräfte sowie Pflegehäufigkeiten und -verweildauern) dürfen daher nicht in die Versicherungsprämie der Gegenwart einkalkuliert werden.

Gesetzlich vorgeschrieben ist, dass Prämienanpassungen dann vorzunehmen sind, wenn der

Versicherer beobachtet, dass

• die Ausgaben für Versicherungsleistungen (hier: Kostenerstattungs- oder Tagegeldleistungen) und/oder

• die Lebenserwartung

in einem bestimmten Umfang von den Werten in der Vergangenheit (zum Zeitpunkt der Kalkulation der Prämie) abweichen und diese Änderungen als dauerhaft und nicht nur vorübergehend anzusehen sind.

Erst dann, wenn der Umfang der Veränderung dieser Größen

• mindestens 10 % für die Versicherungsleistungen und 5 % für die Lebenserwartung überschreitet (§ 155 Absatz 3 VAG) bzw.

• die in den Versicherungsbedingungen vereinbarten Prozentsätze überschreitet (die über die rechtlich vorgeschriebenen Sätze gemäß § 155 Absatz 3 VAG nicht hinausgehen dürfen),

Die Größen “Versicherungsleistungen” und “Lebenserwartung” ändern sich regelmäßig (mit langfristig ausgeprägt steigender Tendenz). Oftmals ändern sie sich aber nicht innerhalb eines Jahres so weit, dass der Prozentsatz der auslösenden Faktoren überschritten wird. Marktüblich ist die Überschreitung eines Prozentsatzes (oder beider Prozentsätze) erst nach mehreren Jahren.

Die Versicherer müssen dann erneut die Rechnungsgrundlagen aus aktuellen Erhebungen ermitteln und bei der Kalkulation für die zukünftige Prämie ansetzen. Es sind dann in einem Schritt sämtliche Änderungen seit der vorherigen Prämienkalkulation - also auch Zinsänderungen - bei der Berechnung der neuen (erhöhten) Prämie zu berücksichtigen. Daraus resultiert gegebenenfalls dann ein sprunghafter und erheblicher Prämienanstieg.

Das PSG II als exemplarischer Auslöser für ausgeprägte Prämiensteigerungen

Mit Einführung des zweiten Pflegestärkungsgesetzes (PSG II)¹⁹ hat der Gesetzgeber den Pflegebedürftigkeitsbegriff deutlich ausgeweitet: Mit dem PSG II wurden zum einen die Leistungen angehoben, zum anderen wurden Menschen als pflegebedürftig eingestuft, die vor dem PSG II nicht als pflegebedürftig galten. Die Pflegezusatzversicherungen müssen seitdem zusätzlich in Fällen leisten, die bei Vertragsschluss nicht einkalkuliert werden konnten. Um diese Mehrleistungen lebenslang auszufinanzieren, erfolgte eine (massive und sprunghafte) Prämienerhöhung unter Anwendung der in diesem Abschnitt beschriebenen Vorgehensweise.²⁰

Prämienanpassung bei vertraglichen Änderungen (z. B. Vereinbarung von Mehrleistungen bzw. “Dynamisierungen”)

Bedarfe können sich im zeitlichen Ablauf ändern. Bei der Absicherung des Pflegerisikos sind perspektivische Mehrbedarfe (die erst mit einem deutlichen zeitlichen Abstand zum Vertragsschluss entstehen) nicht ungewöhnlich.²¹ Die marktüblichen Pflegezusatzversicherungen bieten für diesen Fall oftmals die grundsätzliche Möglichkeit, Mehrleistungen gegen eine Mehrprämie zu versichern.

Beispielhaft dafür ist die Pflegetagegeldversicherung. Sofern in den Versicherungsbedingungen vereinbart, können Mehrleistungen ohne erneute Beantwortung von Gesundheitsfragen vereinbart werden. So erhöht der Versicherer die Tagegeldleistung vor Eintritt der Pflegebedürftigkeit

• regelmäßig um einen bestimmten Prozentsatz (als “Prämien- und Leistungsdynamik”) - z. B. alle drei Jahre um 5 % - und/oder

• bei bestimmten Anlässen oder innerhalb bestimmter Fristen einmalig um einen bestimmten Prozentsatz (als “Nachversicherungsgarantie”) - z. B. innerhalb der ersten zehn Vertragsjahre und/oder bei Heirat (oder anderen Ereignissen wie der Geburt eines Kindes) um 20 %.²²

Jede Erhöhung der vereinbarten Versicherungsleistung ist ein kalkulatorischer Neuabschluss, d. h. für die Mehrleistung erfolgt die Festsetzung der Mehrprämie auf Grundlage der zu diesem Zeitpunkt gültigen Rechnungsgrundlagen (Alter der versicherten Person, Höhe des Rechnungszinses etc. - siehe oben). Bei jeder Dynamisierung der Tagegeldleistung wird damit die Prämie überproportional erhöht.

Ebenfalls bieten aktuell angebotene Tarife die Möglichkeit, aufwachsende Leistungen nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit zu vereinbaren (als “Leistungsdynamik”). Das bedeutet, dass die Tagegeldleistung in regelmäßigen Abständen um einen vereinbarten Prozentsatz erhöht wird, solange Pflegebedürftigkeit besteht - z. B. alle drei Jahre um 5 %. Im Unterschied zur “Prämien- und Leistungsdynamik” wird die “Leistungsdynamik” bereits zu Vertragsbeginn in die Prämie einkalkuliert.

Unter Inkaufnahme der erneuten Beantwortung von Gesundheitsfragen besteht darüber hinaus die Möglichkeit zu einem vertraglichen Neuabschluss. Das heißt, alternativ oder ergänzend zu einem bestehenden Versicherungsvertrag kann ein weiterer Versicherungsvertrag abgeschlossen werden.²³

Bei einem Wechsel des Versicherungsunternehmens sieht das geltende Recht nicht vor, dass der Versicherungsnehmer die bislang angesparten Alterungsrückstellungen zum neuen Versicherer mitnehmen kann. Sie verbleiben vielmehr beim bisherigen Versicherer, wo sie im Rahmen der Prämienberechnung als “Storno” einkalkuliert sind. Beim neuen Versicherer ist daher erneut mit dem Aufbau von Alterungsrückstellungen zu beginnen, weswegen solche Wechsel unter ansonsten gleichen Bedingungen mit höheren Prämien verbunden sind.