Pflege+ Versicherung

2.2.5  Verbraucher- und Vermittlungsprobleme beim Zugang zum bedarfsdeckenden Versicherungsschutz

Die angebotenen Pflegezusatzversicherungen erfordern in der Beratungs- und Vermittlungsphase weitgehende Vorbereitungen, die für Verbraucher wie Vermittler gleichermaßen aufwändig sein können. Diese Aufwände beruhen im Wesentlichen auf zwei Problemen, die beim Abschluss eines Pflegezusatzversicherungsvertrags zwingend zu lösen sind, um einen bedarfsdeckenden Versicherungsschutz sicherzustellen: der Bedarfsermittlung und die Erfüllung vorvertraglicher Anzeigepflichten.

Problem 1: Bedarfsermittlung

Die bedarfsdeckende Absicherung des Pflegerisikos erfordert eine Ermittlung des Bedarfs für den konkret-individuellen Einzelfall.

Die Pflegezusatzversicherungen vereinbaren ergänzende Leistungen zu den Leistungen aus SPV/ PPV. Der Antragsteller muss sich dazu bei Vertragsabschluss festlegen, in welcher Höhe und in welchem Umfang er die Versicherungsleistung mit dem Versicherer vereinbaren möchte.

Zu ermitteln sind exemplarisch folgende Einnahmen und Ausgaben über die perspektivisch zu erwartende Höhe der

• Teilleistung aus SPV/PPV,

• Mehrausgaben bei häuslicher Pflege (z. B. Kosten für ambulante Pflegedienstleistungen),

• Gesamtheimentgelte (Kosten für die vollstationäre Dauerpflege, Kosten der Unterkunft und Verpflegung sowie Beteiligung an den Investitionskosten) und damit der Eigenanteile bei stationärer Versorgung im Pflegeheim,

• Einkünfte und Vermögenswerte - und in welchem Umfang diese für Mehrausgaben bei Pflegebedürftigkeit verwendet werden können und sollen (unter Berücksichtigung von Vererbungsmotiven und der gemeinsamen Lebenssituation mit dem Ehe- bzw. Lebenspartner) - sowie Unterstützungsleistungen durch nahestehende Personen.

Die Bedarfsermittlung erfordert entsprechend eine umfängliche und über lange Zeiträume in die Zukunft reichende Einschätzung der persönlichen wirtschaftlichen Situation. Es ist gleichermaßen naheliegend wie plausibel, dass sich die Parameter und entsprechend die individuellen Bedarfe und Absicherungsziele in der Zukunft ändern.

Besonders ausgeprägt ist das Bedarfsänderungsproblem bei der Pflegetagegeldversicherung. Der Versicherungsnehmer muss für die zehn versicherbaren Leistungsbereiche (Pflegegrad 1 bis 5, jeweils ambulant und stationär) die benötigte/gewünschte Höhe in Eurobeträgen entsprechend seines individuellen Bedarfs ermitteln und vereinbaren. Vor allem die oben genannten Größen (z. B. Eigenanteile bei stationärer Versorgung unter Berücksichtigung der langfristigen Entwicklung und der regionalen Unterschiede) sind zu Vertragsschluss ungewiss und erschweren die bedarfsorientierte Absicherung. Prämien- und Leistungsdynamiken ermöglichen eine Anpassung der Versicherungsleistung im Zeitablauf - unter Inkaufnahme von höheren Prämien, die das wirtschaftliche Belastungsrisiko erhöhen (v.a. bei älteren Versicherungsnehmern).

Diese ausgeprägte Komplexität der Bedarfsermittlung - insbesondere im Vergleich zu Verträgen, die eine vergleichsweise niedrigschwellige Bedarfsermittlung erfordern (z. B. anderweitige Krankenzusatzversicherungen wie Zahnzusatzversicherungen) - trägt vermutlich zu dem niedrigen Verbreitungsgrad von Pflegezusatzversicherungsverträgen bei.

Mit Ausnahme der “Pflege-Bahr”-Verträge werden Pflegezusatzversicherungen nicht staatlich gefördert. Sozialrechtliche Flankierungen, um die wirtschaftlichen Belastungsrisiken zu mindern, bestehen für diese Verträge aktuell ebenfalls nicht.

Problem 2: Erfüllung vorvertraglicher Anzeigepflichten

Mit Ausnahme des “Pflege-Bahr” besteht kein Kontrahierungszwang für die Versicherer. Bei der Antragstellung stellen die Versicherer Risikofragen, die für die individuelle Annahmeentscheidung maßgeblich sind. Dies sind vor allem Fragen nach gesundheitlichen Beeinträchtigungen der zu versichernden Person. Diese Gesundheitsfragen sind im Antrag vollständig und wahrheitsgemäß zu beantworten. Bestehen bei Antragstellung gesundheitliche Beeinträchtigungen, entscheidet das Versicherungsunternehmen, ob es den Antrag ablehnt oder (ggf. gegen Risikozuschläge) annimmt.

Im Leistungsfall kann der Versicherer prüfen, ob im Antrag erfragte Vorerkrankungen verschwiegen wurden und ob er (nicht) leisten muss. Er kann sich dann bis zu 10 Jahre nach Vertragsschluss vom Vertrag lösen oder den Vertrag anpassen.

Der Umfang der Fragestellungen sowie der Abfragezeitraum sind den Versicherern weitgehend freigestellt. Am Markt bestehen weder einheitliche Annahmerichtlinien noch Gesundheitsfragen - die Unterschiede sind zum Teil erheblich.

Die Problematik der komplexen Bedarfsermittlung wird von der umfangreichen Gesundheitsprüfung bei der Antragstellung flankiert. In der Gesamtschau der genannten Aspekte stehen einer umfänglichen Verbreitung von freiwilligen privaten Pflegezusatzversicherungsverträgen folgende Hemmnisse auf der Angebotsseite entgegen:

• Die angebotenen Versicherungsverträge sind hinsichtlich der vertragstypischen Leistungen, Leistungsunterschiede und Gestaltungsmöglichkeiten gleichermaßen komplex wie beratungsaufwändig.

• Die Bedarfsermittlung ist wegen des langen Zeithorizonts mit vielfältigen und zahlreichen Unsicherheiten behaftet.

• Das Prämienniveau ist vergleichsweise hoch. Dieser Umstand wirkt sich zwangsläufig auf die Budgetplanung der privaten Haushalte und ihre Priorisierung aus - insbesondere im Konkurrenzverhältnis mit anderen privaten Versicherungs- und Vorsorgeverträgen (beispielhafte anderweitige Verträge mit vergleichsweise hohem Prämienniveau sind Erwerbs- und Berufsunfähigkeitsversicherungen).

• Die (z. B. inflationsbedingten) Prämiensteigerungen verstärken das Belastungsrisiko; zudem führen vereinbarte Prämien- und Leistungsdynamiken weitergehend zu höheren Belastungen.

• Die Antragstellung ist aufwändig und birgt für die Verbraucher Rechtsunsicherheiten und damit verbundene Risiken (z. B. Verlust des Versicherungsschutzes bei Verstoß gegen vorvertragliche Anzeigepflichtverletzungen).