Im Jahr 2022 haben die PKVen 2,25 Mrd. Euro für Heilmittel ausgegeben. Würden die PKVen nach den gleichen Regeln erstatten wie die GKVen, wären es nur 1,27 Mrd. Euro – d.h. mit 0,98 Mrd. Euro mehr sind es 77% höhere Erstattungsleistungen für Heilmittel in den PKVen als in den GKVen. Der entsprechende Mehrumsatz je Praxis liegt – so die jährlich durchgeführte WIP-Analyse des Wissenschaftlichen Instituts der PKVen – bei 14.000 Euro; denn Spielraum bei der Preisgestaltung haben Heilmittelerbringer nur bei PKV- oder Selbstzahlerleistungen; diese Umsätze, weil margenträchtiger, sind somit für viele Praxen und deren Marge zentral. Der Physiotherapeut bzw. Heilmittelerbringer schließt im Falle des PKV-Patienten vor Verhandlungsbeginn einen entsprechenden Vertrag ab. Üblich sind Preise zwischen dem Beihilfesatz und dem 2,3-fachen Ersatzkassentarif. Der Therapeut stellt die Behandlung dann direkt dem Patienten in Rechnung, d.h., der Versicherte geht in Vorleistung. Dabei bemisst sich im Gegensatz zu den GKVen die Zuzahlung der Patienten anhand des jeweiligen individuellen Tarifs (z.B. im Rahmen von Selbstbehalten und/oder der Höhe der abrechenbaren Honorare) und nachdem der Therapeut direkt mit dem Patienten abrechnet (und nicht mit der Kasse), weiß er auch nicht, wie viel der Patient selbst bezahlt und wie viel die Kasse.
Das Gros dieser Heilmittelausgaben der PKVen sind physiotherapeutische Leistungen: Geht man davon aus, dass analog der GKV-Ausgaben das Gros der Heilmittel auf Physiotherapie entfallen, dürften es in Summe circa 1,8 Mrd. Euro sein, die sich aus den Zahlungen der PKVen an Privatversicherte, aus den von der Beihilfe für Beamte übernommenen Ausgaben sowie den Zuzahlungen der Privatversicherten und Beamten für Physiotherapie und Co. ergeben.
Auch die PKVen erhöhten zuletzt die Heilmittelvergütung sukzessive, zuletzt stiegen die Höchstsätze der Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) zum Mai 2023 und liegen damit um ca. 2,6% über jenen der GKVen.
Kommentar:
Der PKV-Marktanteil an allen Heilmitteln liegt damit bei fast einem Fünftel (17%), obwohl nur etwa ein Zehntel der Menschen (8,7 Mio.) bei den PKVen versichert ist. Dies ist auf eine bessere Vergütung, aber auch auf weniger Begrenzungen (z.B. hinsichtlich Zahl der Heilmittel, Dauer, angewandte Verfahren, Indikationen) zurückzuführen und es gibt weder Richtgrößen noch Wirtschaftlichkeitsprüfungen bzw. Regresse. Hinzu kommen Leistungen, die von GKVen nicht erstattet werden, wie z.B. eine Komplexbehandlung in der Palliativmedizin, die gegenüber der PKV seit 2019 abgerechnet werden kann. Entsprechend ist der Anteil der Heilmittelleistungen der PKVen an den gesamten Leistungsausgaben mit 5,5% höher als bei der GKV (4,7%).