Die Abrechnung von ärztlichen Leistungen bei Kassenpatienten (GKV-Versicherten) erfolgt gemäß § 87 Abs. 2 SGB V nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen (EBM). Der EBM legt zum einen fest, welche ärztlichen Leistungen überhaupt bei der Behandlung von Kassenpatienten berechnungsfähig sind. Leistungen, die im EBM nicht aufgeführt sind, können somit bei Kassenpatienten nicht abgerechnet werden. Eine Abrechnung mit Analogpositionen – wie bei der Behandlung von Privatpatienten – nach der GOÄ ist nicht zulässig. Zum anderen regelt der EBM, welche ärztlichen Leistungen von den jeweiligen Fachgruppen abgerechnet werden können und welche nicht. Im Gegensatz zur GOÄ, die im Wesentlichen nur Einzelleistungen enthält, sind viele Leistungen im EBM in Form von Pauschalen (Versicherten- und Grundpauschalen, Zusatzpauschalen) zusammengefasst. Darüber hinaus gibt es in den regionalen Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) Vereinbarungen über die Vergütung von Leistungen, die nicht im EBM enthalten sind. Dazu gehören insbesondere Schutzimpfungen und Disease-Management-Programme (DMP).
Mit Ausnahme der Laborleistungen der Abschnitte 32.2 und 32.3 sowie der Kostenpauschalen des Kapitels 40, sind alle Leistungen im EBM in Punkten bewertet. Diese Bewertung in Punkten soll das wertmäßige Verhältnis der Leistungen untereinander ausdrücken. Die „Bruttovergütung“ für die betreffende ärztliche Leistung ergibt sich aus der Multiplikation der Punktzahl mit dem jeweils geltenden Punktwert. Dieser Punktwert, im SGB V als Orientierungswert bezeichnet, ist vom Bewertungsausschuss für das Jahr 2019 mit 10,8226 Cent festgelegt worden Dies entspricht einer Erhöhung im Vergleich zu 2018 um 1,58%. Einige KVen haben für einen engen Katalog von Leistungen, im Wesentlichen ambulante Operationen sowie Prävention, höhere Punktwerte vereinbart.
Quelle: Jahrbuch für Ärzte und Zahnärzte 2018 (Kapitel 7.1.1)
Unser Kommentar/Praxistipp ist nur für ATLAS MEDICUS® Kunden ersichtlich.